申請書

結婚したとき

健康保険適用に関する届出書

健康保険給付に関する届出書

健診に関する届出書

インフルエンザ補助金に関する届出書

健康保険適用に関する届出書 ※提出の際は単票様式1枚のみを提出してください。

届 出 書 名 PDF EXCEL 備考欄
1 健康保険被保険者資格取得届 PDF EXCEL マイナンバーを記入
1-1 健康保険被保険者資格取得届(特定適用事業所用) PDF EXCEL マイナンバーを記入
2 健康保険被保険者資格喪失届 PDF EXCEL  
3 健康保険被扶養者(認定)届 PDF EXCEL マイナンバーを記入
4 健康保険被扶養者(削除)届 PDF EXCEL  
5 健康保険被扶養者(訂正・取消)届 PDF EXCEL  
6 健康保険被保険者氏名変更(訂正)届 PDF EXCEL  
7 健康保険被保険者報酬月額変更届 PDF EXCEL  
8 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届 PDF EXCEL  
9 健康保険被保険者賞与支払届 PDF EXCEL  
10 健康保険被保険者賞与支払届総括表 PDF EXCEL  
11 健康保険産前産後休業取得者申出書 PDF EXCEL  
12 健康保険産前産後休業取得者変更(終了)届 PDF EXCEL  
13 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長) PDF EXCEL  
14 健康保険育児休業等取得者終了届 PDF EXCEL  
15 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF EXCEL  
16 健康保険被保険者資格記録事項訂正・取消届 PDF EXCEL  
17 健康保険被保険者証再交付申請書 PDF EXCEL  
18 健康保険被保険者証添付(回収)不能届 PDF EXCEL  
19 健康保険被保険者証紛失届 PDF EXCEL  
20 健康保険介護保険適用除外該当・不該当届 PDF EXCEL  
21 健康保険資格取得・喪失証明申請書 PDF EXCEL  
22 健康保険被保険者郵便番号変更届 PDF EXCEL  
23 マイナンバー登録届 PDF EXCEL  
24 任意継続被保険者資格取得申請書 PDF  
25 任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF  

健康保険給付に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL 備考欄
1 健康保険傷病手当金支給申請書 PDF A3の用紙に印刷
1-1 健康保険傷病手当金支給申請書(資格喪失者用) PDF A3の用紙に印刷
2 健康保険高額療養費支給申請書 PDF  
3 健康保険限度額適用認定申請書 PDF  
4 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(市町村民税非課税者用)
PDF  
5 健康保険療養費支給申請書 PDF A3の用紙に印刷
6 海外療養費(医科 様式A・B) PDF  
6-1 海外療養費 歯科診療内容明細書 PDF  
6-2 海外療養費 歯科領収明細書 PDF  
6-3 海外療養費 歯の図 PDF  
6-4 海外療養費(調査に関わる同意書・署名押印欄) PDF  
7 健康保険出産手当金支給申請書 PDF A3の用紙に印刷
8 健康保険出産育児一時金・出産育児付加金支給申請書 PDF  
9 健康保険資格喪失証明申請書(出産育児一時金用) PDF  
10 健康保険埋葬料(費)請求書 PDF  
11 健康保険移送費請求書 PDF  

健診に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL
WORD
備考欄
1 労安法による定期健診結果送付票 PDF EXCEL  
2 特定健康診査除外(該当・不該当)者報告書 PDF EXCEL  
3 特定健診受診券発行申請書 PDF  
4 人間ドック・生活習慣病予防健診補助金請求書 PDF EXCEL  
5 [任意継続被保険者用]
人間ドック・生活習慣病予防健診補助金請求書
PDF WORD  
6 健康診断質問票(1)-(2) PDF WORD  
7 特定保健指導利用券発行申請書[再発行] PDF  
8 (株)保健支援センターFAX申込書 PDF  

インフルエンザ補助金に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL 備考欄
1 [事業所用]
インフルエンザ予防接種補助金申請書(様式1)
EXCEL  
2 [事業所用]
連名簿(様式2)
EXCEL  
3 [事業所用]
集団予防接種用連名簿(様式3)
EXCEL  
4 [事業所用]
領収書貼付用紙(様式4)
EXCEL  
5 [任意継続被保険者用]
インフルエンザ予防接種補助金申請書(様式5)
EXCEL