申請書

結婚したとき

当健康保険組合への届出書等の押印については一部を除き不要です。 PDF

健康保険適用に関する届出書

健康保険給付に関する届出書

健診に関する届出書

インフルエンザ補助金に関する届出書

禁煙外来補助に関する届出書

子宮頸がん検査補助に関する届出書

歯科健診費用補助に関する届出書

健康保険適用に関する届出書 ※提出の際は単票様式1枚のみを提出してください。

届 出 書 名 PDF EXCEL
WORD
備考欄
1 健康保険被保険者資格取得届 PDF EXCEL マイナンバーを記入
2 健康保険被保険者資格喪失届 PDF EXCEL  
3 健康保険被扶養者(認定)届 PDF EXCEL マイナンバーを記入
3-1 被扶養者認定資料 PDF WORD  
3-2 被扶養者認定に関する誓約書 PDF WORD  
4 健康保険被扶養者(削除)届 PDF EXCEL  
5 健康保険被扶養者(訂正・取消)届 PDF EXCEL  
6 健康保険被保険者氏名変更(訂正)届 PDF EXCEL  
7 健康保険被保険者報酬月額変更届 PDF EXCEL  
8 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届 PDF EXCEL  
9 健康保険被保険者賞与支払届 PDF EXCEL  
10 健康保険被保険者賞与支払届総括表 PDF EXCEL  
11 健康保険産前産後休業取得者申出書 PDF EXCEL  
12 健康保険産前産後休業取得者変更(終了)届 PDF EXCEL  
13 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長) PDF EXCEL  
14 健康保険育児休業等取得者終了届 PDF EXCEL  
15 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF EXCEL  
16 健康保険被保険者資格記録事項訂正・取消届 PDF EXCEL  
17 健康保険被保険者証再交付申請書 PDF EXCEL  
18 健康保険被保険者証添付(回収)不能届 PDF EXCEL  
19 健康保険被保険者証紛失届 PDF EXCEL  
20 健康保険介護保険適用除外該当・不該当届 PDF EXCEL  
21 健康保険資格取得・喪失証明申請書 PDF EXCEL  
22 健康保険被保険者郵便番号変更届 PDF EXCEL  
23 マイナンバー登録届 PDF EXCEL  
24 任意継続被保険者資格取得申請書 PDF  
25 任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF  

健康保険給付に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL 備考欄
1 健康保険傷病手当金支給申請書 PDF A3の用紙に印刷
2 健康保険傷病手当金支給申請書(資格喪失者用) PDF A3の用紙に印刷
3 健康保険高額療養費支給申請書 PDF  
4 健康保険限度額適用認定申請書 PDF  
5 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(市町村民税非課税者用)
PDF  
6 健康保険療養費支給申請書(立替払い用) PDF  
7 健康保険療養費支給申請書(立替払い用)任意継続者用 PDF  
8 健康保険療養費支給申請書(治療用装具用) PDF  
9 健康保険療養費支給申請書(治療用装具用)任意継続者用 PDF  
10 健康保険療養費支給申請書(はり・きゅう用) PDF  
11 健康保険療養費支給申請書(はり・きゅう用)任意継続者用 PDF  
12 健康保険療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) PDF  
13 健康保険療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
任意継続者用
PDF  
14 海外療養費(医科 様式A・B) PDF  
14-1 海外療養費 歯科診療内容明細書 PDF  
14-2 海外療養費 歯科領収明細書 PDF  
14-3 海外療養費 歯の図 PDF  
14-4 海外療養費(調査に関わる同意書) PDF  
15 健康保険出産手当金支給申請書 PDF A3の用紙に印刷
16 健康保険出産育児一時金・出産育児付加金支給申請書 PDF  
17 健康保険資格喪失証明申請書(出産育児一時金用) PDF  
18 健康保険埋葬料(費)支給申請書 PDF  
19 健康保険移送費支給申請書 PDF  
20 WEBサービス ID再発行申請書 PDF  

健診に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL
WORD
備考欄
1 労安法による定期健診結果送付票 PDF EXCEL  
2 特定健康診査除外(該当・不該当)者報告書 PDF EXCEL  
3 特定健診受診券発行申請書 PDF  
4 人間ドック・生活習慣病予防健診補助金請求書 PDF EXCEL  
5 [任意継続被保険者用]
人間ドック・生活習慣病予防健診補助金請求書
PDF WORD  
6 健康診断質問票(1)-(2) PDF WORD  
7 特定保健指導利用券発行申請書[再発行] PDF  
8 特定保健指導 申込用紙 PDF  

インフルエンザ補助金に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL 備考欄
1 [事業所用]
インフルエンザ予防接種補助金申請書(様式1)
EXCEL  
2 [事業所用]
連名簿(様式2)
EXCEL  
3 [事業所用]
集団予防接種用連名簿(様式3)
EXCEL  
4 [事業所用]
領収証貼付用紙/個人接種用(様式4)
EXCEL  
5 [事業所用]
領収証貼付用紙/集団予防接種用(様式5)
EXCEL  
6 [任意継続被保険者用]
インフルエンザ予防接種補助金申請書(様式6)
EXCEL  

禁煙外来補助に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL 備考欄
1 禁煙外来補助金請求書 EXCEL  
2 領収証・請求明細書貼付用紙 EXCEL  

子宮頸がん検査補助に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL 備考欄
1 子宮頸がん検査 補助金請求書 EXCEL  
2 領収証貼付用紙 EXCEL  

歯科健診費用補助に関する届出書

届 出 書 名 PDF EXCEL 備考欄
1 歯科健診費用 補助金請求書 EXCEL  
2 領収証貼付用紙 EXCEL