こんなときは?

医療費の払い戻しのとき

窓口負担が一定額を超えた場合は、超えた分の払い戻しが受けられます。つまり、保険診療による医療費の負担は、一定額が限度で済むようになっています。

※「限度額適用認定証」を提示することで、医療機関の窓口での支払いは自己負担限度額までで済みます。

窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し(高額療養費)

被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額(自己負担限度額)を超えたときには、超えた額の払い戻しを受けられます。

高額療養費の算定

高額療養費の算定は診療報酬明細書等(レセプト)1件ごとに行われます。つまり、(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別)に行われます。

高額療養費の自己負担限度額

  1. 単独で受けられるとき
    同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  2. 世帯合算で受けられるとき
    同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  3. 多数回該当で受けられるとき
    同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の[ ]内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます(多数回該当)。

※ 自己負担限度額は診療月の標準報酬月額で判定されます。

※ 入院時食事療養費の標準負担額(自己負担分)は高額療養費の支給対象になりません。その他に室料差額、文書料、保険診療対象外の医療費なども対象になりません。

70歳未満
限度額認定
証等区分
所得区分
(標準報酬月額)
自己負担限度額(月額)
83万円以上 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
[多数回該当:140,100円]
53万円〜79万円 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
[多数回該当:93,000円]
28万円〜50万円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
[多数回該当:44,400円]
26万円以下 57,600円
[多数回該当:44,400円]
低所得者
(市区町村民税非課税)
35,400円
[多数回該当:24,600円]

※ 被保険者が75歳の誕生月である被扶養者は上記の2分の1額 詳しくはこちら

70歳以上(平成29年7月診療分まで)
所得区分 自己負担限度額
外来
(個人)
外来+入院(世帯)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
【多数回該当:44,400円】
一般
(標準報酬月額26万円以下)
12,000円 44,400円
低所得者 II 8,000円 24,600円
低所得者 I
(年金収入80万円以下など)
15,000円

※ 低所得者 II とは市区町村民税非課税者等

※ 低所得者 I とは市区町村民税非課税者等で年金収入が80万円以下等

70歳以上(平成29年8月診療分から平成30年7月診療分まで)
所得区分 自己負担限度額
外来
(個人)
外来+入院(世帯)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
【多数回該当:44,400円】
一般
(標準報酬月額26万円以下)
14,000円
(年間14.4万円上限)
57,600円
【多数回該当:44,400円】
低所得者 II 8,000円 24,600円
低所得者 I
(年金収入80万円以下など)
15,000円
70歳以上(平成30年8月診療分から)
所得区分 自己負担限度額
外来
(個人)
外来+入院(世帯)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
【多数回該当:140,100円】
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
【多数回該当:93,000円】
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
【多数回該当:44,400円】
一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
(年間14.4万円上限)
57,600円
【多数回該当:44,400円】
低所得者 II 8,000円 24,600円
低所得者 I
(年金収入80万円以下など)
15,000円

※ 75歳に到達した月の被保険者・被扶養者は上記の2分の1額 詳しくはこちら

高額医療費資金貸付制度

高額療養費の支給申請をして受給するまでの間の医療費の支払いにあてるため、高額療養費支給見込額の80%相当額(1,000円未満切り捨て)を借入れることができる制度です。

  • 申込方法:「高額医療費資金貸付申込書」に必要事項を記入の上、次の書類を添付してください。
    1. 療養に要する費用の内訳のある請求書または内訳のある領収書
    2. 当該診療月の高額療養費支給申請書
  • 返済方法:高額療養費の支給額が決定すると、貸付金との差額を精算します。
  • その他:入院時の限度額適用認定証により窓口精算された方は高額医療費資金貸付制度の利用はできません。(貸付制度を利用する必要がありません。)

高額医療・高額介護合算制度

健康保険では高額療養費の支給により、介護保険では高額介護(予防)サービス費の支給により、月単位で上限を設けて負担を軽減する仕組みがあります。それでも医療と介護の両方の負担が長期間にわたると多額の自己負担が生じます。
そこで、医療と介護の両方に自己負担が生じた世帯で、合算した自己負担額が1 年間の一定限度額を超えた場合、超えた額が被保険者の請求により支給されます。

当健保組合の場合

付加給付

付加給付は当健保組合が、特別に法定給付に上乗せして支給する給付です。ただし、被保険者の資格を喪失した場合は、喪失日以降の期間にかかる付加給付は支給されません。

■一部負担還元金

被保険者が診療を受け、診療報酬明細書等(レセプト)1件ごとに支払った一部負担金(高額療養費として支給される額を除く)から所得区分に応じて下記の金額を控除した額を支給します。

ただし、計算された額が500円に満たないときは不支給。100円未満の端数は切り捨てます。

<平成27年3月診療分まで>

所得区分
(標準報酬月額)
控除額
平成26年12月まで 平成27年1月より
A
上位所得者
53万円以上

83万円以上
48,200円+(500,000円を超えた医療費の1%)

53万円〜79万円
B
一般
50万円以下

28万円〜50万円
25,000円+(267,000円を超えた医療費の1%)

26万円以下
C
低所得者
(市区町村民税非課税)

低所得者
(市区町村民税非課税)
20,000円

<平成27年4月診療分より>

所得区分
(標準報酬月額)
控除額

83万円以上
130,000円+(842,000円を超えた医療費の1%)

53万円〜79万円
65,000円+(558,000円を超えた医療費の1%)

28万円〜50万円
25,000円+(267,000円を超えた医療費の1%)

26万円以下
25,000円

低所得者
(市区町村民税非課税)
20,000円
■訪問看護療養費付加金

被保険者が訪問看護療養を受け、訪問看護ステーションごとに支払った一部負担金(高額療養費として支給される額を除く)から所得区分に応じて控除した額。所得区分及び控除額は一部負担還元金と同じです。

ただし、計算された額が500円に満たないときは不支給。100円未満の端数は切り捨てます。

たてかえ払いをするとき 〜療養費〜

やむを得ない事情で、保険証の使用ができなかったときや以前加入していた保険の保険証を使用してしまったとき、コルセット・ギプス等の治療用装具を購入したときなどは本人が一時たてかえ払いをし、あとで健保組合から健保組合負担相当分の払い戻しが受けられます。

■健康保険証を忘れて受診したとき

健康保険証を提示せずに受診すると、医療機関からは医療費の全額を請求されます。その際は、支払った医療費を健保組合へ請求することで後から健保組合負担相当分の給付を受けることができます。健康保険を使用しない自由診療の場合、保険診療よりも多くの費用を請求されることがありますが、給付は健康保険扱いの金額で算出します。

【必要な書類】

  • 療養費支給申請書(立替払い用)
  • 「領収書原本」と「診療報酬明細書」

または

  • 「領収書原本」と「診療明細書」
    (診療明細書には「病院名」「医師名」「傷病名」「診療内容の明細」等の証明
    および医師の押印がされているもの)
■以前に加入していた保険者から医療費の返還請求があったとき

当健康保険組合の資格取得後に、以前加入していた健康保険証を医療機関で提示し医療を受けると、前の保険者から一部負担金を除いた医療費を請求されます。その際は、支払った医療費を健保組合へ請求することで後から健保組合負担相当分の給付を受けることができます。

【必要な書類】

  • 療養費支給申請書(立替払い用)
  • 「前保険者発行の返納金領収書原本」
  • 「前保険者発行の診療報酬明細書」
■海外で受診したとき

海外滞在中に、急な病気やけがにより現地で診療を受けた場合は、日本の保険診療の基準に換算した範囲内で給付を受けることができます。海外の医療制度は様々で、日本の保険診療の基準に換算した結果、現地で支払った額よりもかなり低くなる場合があります。海外にいる被保険者からの療養費の支給申請は、被保険者が直接行うのではなく、原則として事業主を経由して行うことになっており、療養費は直接海外へ送金されず、事業主が代理して受領します。支給額算定の際には、すべて円換算し、日本円で支払います。その際、保険給付の支給決定日の外国為替換算率(売りレート)が用いられます。

【必要な書類】

  • 療養費支給申請書(立替払い用)
  • 医科の場合:「診療内容明細書(様式A・B)」
  • 歯科の場合:「歯科診療内容明細書」「歯科領収明細書」「歯の図」
  • 医科・歯科共通:「領収書原本」

「パスポートなど海外渡航した事実が確認できる書類の写し」
「保険者が海外の医療機関に対して照会することができる同意書」
(同意書はこちら

■治療用装具を購入したとき

医師が治療上必要であると認めて、コルセット、ギプス等の治療用装具を購入した費用については、治療用装具の基準額に基づき、その費用の限度内で支給されます。

【必要な書類】

  • 療養費支給申請書(治療用装具用)
  • 「医師の装具装着証明書原本」
  • 「治療用装具領収書原本」
  • 「装具の内訳の記載されたもの」
  • 靴型装具のみ「実際に装着する装具の写真」
■治療用眼鏡を購入したとき

9歳未満の小児の弱視、斜視および先天性白内障術後の屈折矯正のため、医師が治療上必要であると認めて、眼鏡及びコンタクトレンズを購入した費用については、その費用の限度内で支給されます。ただし上限額があります。

【必要な書類】

  • 療養費支給申請書(治療用装具用)
  • 「医師の作成した弱視等治療用眼鏡作成指示書」
  • 「治療用眼鏡の領収書原本」
■弾性着衣を購入したとき

腋窩、骨盤内の広範なリンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ腫瘍治療のための弾性着衣を購入した費用については、その費用の限度内で支給されます。ただし上限額があります。一度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とします。

【必要な書類】

  • 療養費支給申請書(治療用装具用)
  • 「医師の作成した弾性着衣等の装着指示書原本」
  • 「弾性着衣等の領収書原本」
■はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき

慢性的であって疼痛を主症とし、医師による適当な治療手段のないもの(神経痛、頸腕症候群等)について、医師の同意によってはり・きゅうの施術を受けたとき、また、筋麻痺や関節拘縮等の症状について、医師の同意によってあんま・マッサージの施術を受けたときは、療養費の対象になります。

療養費支給申請書(はり・きゅう用、あんま・マッサージ用)に施術者等に施術内容(施術部位、病名、受療日数、金額等)について記載してもらい、内容をよく確認したうえで署名および押印してください。

医療機関で治療を受けている場合(診察、検査、療養費同意書交付を除く)は、その病気については、はり・きゅうの施術を健康保険でかかることはできません。なお、施術が長期にわたる場合は定期的に医師の診断および施術同意が必要です。

なお、当組合における施術者(鍼灸師等)に代理受領を委任しての申請は、平成31年(2019年)5月に受けられた施術分をもって廃止となりますので、ご注意ください。

※当組合におけるはり・きゅう、あんま・マッサージの申請方法

申請方法 施術を受けられた月
平成31年(2019年)5月まで 平成31年(2019年)6月から
被保険者が事業主を経由して
健康保険組合に申請
申請可 申請可
任意継続被保険者が
健康保険組合に申請
申請可 申請可
委任を受けた施術者等が
健康保険組合に申請
申請可 申請不可

※2019年6月施術分からの療養費のイメージ

事業所にお勤めの方(被扶養者含む)

任意継続被保険者の方(被扶養者を含む)

【必要な書類】

  • 療養費支給申請書(はり・きゅう用、あんま・マッサージ用)
  • 「領収書原本」
  • 「医師の施術同意書」
  • 「施術報告書」(施術交付料が算定されている場合)
  • 「往療状況確認表」(往療がある場合)
■柔道整復師の施術を受けたとき

外傷性が明らかな負傷『打撲・ねんざ・挫傷(出血を伴う外傷を除く)、骨折・脱臼(応急手当を除き、医師の同意が必要)』で柔道整復師の施術を受けたときは、健康保険の対象となります。

施術内容(負傷名、受療日数、金額等)について記載された療養費支給申請書をよく確認したうえで、署名してください。受領委任という方式で、一般の医療機関と同様に保険証を提示して、窓口で一部負担金を支払い施術を受けることができます。日常生活の疲れ、年齢などからくる肩こり・腰痛・筋肉疲労など、傷病でないものまたは慢性的なものについては保険適用となりません。医療機関で治療をうけながら、同時に柔道整復師の施術を受ける場合は保険適用となりません。